Freiner les primes et préparer l’avenir !
Le financement uniforme de toutes les prestations de l’assurance de base veut éliminer les incitations inappropriées connues depuis longtemps. La réforme vise ainsi une meilleure maîtrise des coûts et une coordination améliorée de la prise en charge médicale et soignante. Il s’agit de soulager enfin les payeurs de primes, sans concession sur la qualité des traitements. Aujourd’hui, trois modes différents de financement coexistent :
Cette différence de répartition des coûts a pour conséquence que les traitements ambulatoires sont plus chers pour les assureurs-maladie et donc pour les payeurs de primes et les malades, alors que tout traitement ambulatoire est en général moins onéreux.
L’exemple de l’opération d’une hernie inguinale montre immédiatement la problématique du système actuel. Malgré des coûts moins élevés (presque 30%) lors d’une chirurgie ambulatoire plutôt que stationnaire, et même si c’est dans le même hôpital, les payeurs primes paient de 1600 francs de plus !
Il en est ainsi parce que selon la loi actuelle, les payeurs de primes doivent supporter la charge totale des coûts dans le domaine ambulatoire. Ainsi, seul le canton profite aujourd’hui des économies globales grâce à l’ambulatoire, y compris hospitalier : il ne paie rien ; les payeurs de primes et les malades paient tout. La réforme corrige cette erreur. Elle met un terme à la répartition de plus en plus inégale des coûts entre le canton et les payeurs de primes et favorise l’ambulatoire, dont la nécessité est incontestable.
Avec le financement uniforme, toutes les prestations de l’assurance de base – qu’elles soient fournies en ambulatoire, en stationnaire ou dans le cadre de soins de longue durée (EMS ou soins à domicile) – doivent être financées selon la même clé de répartition. Les cantons prennent en charge au moins 26,9 % des coûts partout, les assureurs maladie au maximum 73,1%. Toutes les prestations sont financées en commun. Pour tous les acteurs, l’incitation à promouvoir le meilleur traitement du point de vue du patient et le moins coûteux sur l’ensemble du parcours de soins augmente.
Avec la nouvelle clé de financement, tous les organismes payeurs participent aux prestations ambulatoires, hospitalières et de soins. Le financement uniforme met enfin un terme au transfert de coûts au détriment des payeurs de primes. Le fait que les payeurs de primes participent un peu plus aux coûts des soins de longue durée, eux aussi en hausse, sera largement compensé par la baisse simultanée de leur participation à l’ambulatoire. Les coûts des soins représentent en effet un volume quatre fois inférieur à celui des prestations ambulatoires. C’est pourquoi il est décisif, du point de vue des primes, que les cantons participent désormais aussi aux prestations ambulatoires.
A noter que la clé de répartition prévue par la réforme est calculée sur la moyenne des années 2016 à 2019 (avant le COVID), soit au maximum 73,1% pour les primes et au moins 26,9% pour les cantons. La part de toutes les prestations financées par les primes dans toute la Suisse était cependant en 2022 déjà supérieure à 75%, puisque le transfert du stationnaire vers l’ambulatoire ne cesse de s’amplifier. Le Parlement pourra ultérieurement réviser cette clé de répartition s’il le souhaite en remodifiant la LAMal ; la réforme introduit par ailleurs aussi la possibilité pour chaque canton de prendre une part supérieure à 26,9%.